平安福拒赔轻症? 真实的理赔到底水有多深?
来源:http://pvsolarexperts.com 责任编辑:ag88环亚国际 更新日期:2019-04-04 11:17

  最近保险圈子里备受关注的关于XX福拒赔心脏支架获得法院支持的事件,以实际案例来聊聊如何避免这种情况的发生,以及万一发生了如何更有效的维护自身权益。

  在蜗牛君看来,整件事情,除了当事人产品选的有盲区外,上诉环节中的律师团队也是非常不给力。

  🔹 原审原告病情未达到优先适用冠状动脉搭桥术的严重程度,故原审原告疾病不在“附加重疾险”约定的理赔范围。

  🔹 条款中明确列明冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在重疾的保障范围内。而

  本案中的手术恰好是冠状动脉支架植入术,该约定不违反法律禁止性规定,合法有效。

  客观的说,保险公司这次的拒赔确实是合理的,因为条款就是这样写的。那问题是在哪呢?在于产品不包含高发轻症。不止没有冠状动脉支架术,6个高发轻症就有3个不包括。

  以案例中的冠状动脉支架术来说,它是高发重疾冠状动脉搭桥术对应的轻症,因为XX福没有这个轻症保障责任,所以,被保险人无法得到理赔,而且还要继续交保费。但如果是有的,那不止可以获得轻症的赔付(虽然轻症的保额不高),还可以豁免接下来的保费(含轻症豁免),所以,有没有轻症以及是否含有高发轻症,都可以检验一款产品是否有诚意。

  2、 为什么投保人以及被保险人明知道合同中没有这项保障,仍然抱有可以获得理赔的期待?

  无脑一点的:我们是大公司哦,世界500强哦,大到不能倒哦,央视都有我们的广告哦,我们的这款保险,能保障几百种重大疾病,从头到脚什么都能赔。

  高阶一点的:轻度脑中风没有,但我们有轻度脑损伤,我们的轻度脑损伤涵盖面更广哦;冠脉介入术,其实就是冠状搭桥术,在我们这里是重疾了,而且赔付的更多;不典型性心肌梗塞一般是冠状动脉堵塞的伴发症,既然冠状动脉搭桥都是重疾了,这个病也能赔的。

  对消费者来说,就算了避开了一种,还有第二种,甚至还有第三种四种。而这个案件告诉我们,事实是一旦罹患保险条款中缺少的轻症,保险公司肯定是拒赔。所以,一定要记得,选对产品才是关键,对于保障的责任、理赔,条款上没有的,就算销售员吹上了天也不能信。

  首先,整个案件的处理方式就不对,发生了理赔纠纷,在打官司之前就必须要先搞清楚,寻求的结果是什么?在这种情况下,肯定不是咬死这40多万的重疾保险金,而应该先争取通融赔付。

  其次,官司的角度非常重要。发生纠纷了,法律程序无疑是解决争议的最后渠道,而一个专业的律师,必须清楚案件哪个角度才是最有利客户的,比如一份合同争议,就存在着合同是否有效、是否成立、是否解除、是否撤销、以及履行行为、违约行为、显失公平等多个角度,如果是合同效力问题,你却说合同履行争议,那结果可想而知了。所以,什么环节该说,什么时机该诉,以什么角度来诉,都是需要专业人员的帮助。

  最后,再次体现了一个完整的保障方案是有多重要。轻症固然重要,但在蜗牛君看来,医疗险比轻症更加有效。上述这个案件的问题,仅仅是花多300蚊买一个医疗险就能解决的。

  还是那句话,不管是一开始对产品方案的选择,从源头抑制纠纷的发生,还是发生纠纷后,帮助客户如何更加合理的利用法律维护自身的权益,蜗牛这种一站式的保险服务平台都是一个非常靠谱的存在。再次强调,蜗牛还有法律援助的服务哦,而且是超强的法律团队。